门诊病历 · 心内科复诊
已完成
体征检测
148/92 mmHg
血压
76次/分
心率
8.4mmol/L
空腹血糖
36.7℃
体温
主诉 & 现病史
患者王建国，男，52岁，因"血压控制不佳伴头晕3周"复诊。既往高血压病史8年，2型糖尿病病史4年，长期口服苯磺酸氨氯地平5mg qd、二甲双胍500mg bid控制病情。近3周自测血压波动较大，晨间收缩压最高达162mmHg，伴有间歇性头晕、轻度乏力，无胸痛、心悸、视物模糊。诉近期睡眠质量较差，工作压力较大。饮食习惯方面仍偏咸，运动较少。
诊断结论
主诊
原发性高血压（3级，高危）
ICD-10: I10.x00 · 血压控制不达标，建议调整用药方案
并发
2型糖尿病（血糖控制欠佳）
ICD-10: E11.900 · HbA1c 7.8%，建议内分泌科会诊
处方用药
| 药品名称 | 规格 | 用法用量 | 数量 | 疗程 |
|---|---|---|---|---|
| 苯磺酸氨氯地平片（络活喜） | 5mg × 28片 | 5mg 口服 每日一次（晨服） | 2盒 | 56天 |
| 缬沙坦胶囊（代文） | 80mg × 14粒 | 80mg 口服 每日一次（联合降压） | 4盒 | 56天 |
| 盐酸二甲双胍缓释片 | 500mg × 60片 | 500mg 口服 每日两次（随餐服用） | 2盒 | 60天 |
| 阿托伐他汀钙片（立普妥） | 20mg × 14片 | 20mg 口服 每晚睡前一次 | 4盒 | 56天 |
医生诊疗备注
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复诊计划
心内科复诊（监测血压及用药调整效果）
2026-01-16（预约中）
内分泌科会诊（HbA1c复查）
2025-12-05（已约）
动态血压监测（ABPM 24小时）
2025-11-14（已完成）